Minister Zdrowia przekazał odpowiedź na oświadczenie senatora Wiesława Pietrzaka, złożone na 49. posiedzeniu Senatu ("Diariusz Senatu RP" nr 54):
Warszawa, 17.02.2000 r.
Szanowna Pani
Alicja Grześkowiak
Marszałek Senatu
Szanowna Pani Marszałek,
W odpowiedzi na oświadczenie Senatora Wiesława Pietrzaka złożone podczas 49 posiedzenia Senatu w dniu 15 stycznia 2000 r., przesłane pismem z dnia 18 stycznia 2000 r. (AG/043/12/2000/IV/ uprzejmie informuję, że reforma ochrony zdrowia miała na celu z jednej strony poprawę jakości i dostępności świadczeń zdrowotnych, z drugiej, racjonalne gospodarowanie posiadanymi środkami - wszystko to poprzez stworzenie rynku usług zdrowotnych w oparciu o zasadę konkurencyjności. Realizując ten cel odstąpiono od dotychczasowego finansowania podaży świadczeń (gwarantujących miejsce na rynku usług) na korzyść finansowania uzasadnionych potrzeb ubezpieczonych, które wyznaczają strukturę i liczbę świadczeniodawców. Przychody kas chorych, głównie ze składek ubezpieczonych, określają poziom finansowania świadczeń zdrowotnych, który jest ograniczony i nie jest w stanie spełnić wszystkich oczekiwań..
Podstawą zawierania kontraktów w 1999 r. było rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 27 października 1998 r. w sprawie wymagań i kryteriów jakim powinni odpowiadać świadczeniodawcy oraz zasad i trybu zawierania umów ze świadczeniodawcami na pierwszy rok działalności Kas Chorych. W praktyce Kasy Chorych zawarły kontrakty ze wszystkimi świadczeniodawcami sektora publicznego, aby m.in. umożliwić im "łagodne" przejście do nowego systemu i stopniowe przystosowanie do wymagań zmieniającego się otoczenia. Faktem jest, że kontrakty zawarte na 1999 r. umożliwiły przetrwanie w niezmienionej postaci wielu nieefektywnych, czy wręcz zbytecznych struktur. Kontrakty na 2000 r., zawarte zostały w drodze konkursu ofert, tak aby zagwarantować ubezpieczonym odpowiednią ilość, jakość i dostępność świadczeń udzielanych przez najlepszych i najefektywniejszych świadczeniodawców. Jednocześnie większa liczba świadczeniodawców na rynku usług zdrowotnych spowodowała zwiększenie liczby zakupionych świadczeń w porównaniu z rokiem ubiegłym, co w sytuacji mniejszych środków, spowodowanej głównie obniżoną ściągalnością składek, zmniejszyło nakłady na świadczenia zakupione w niektórych publicznych zakładach opieki zdrowotnej.
- Sytuacja taka wymaga działań naprawczych - szeroko pojętej restrukturyzacji. Łączy się to z przekształceniem części placówek ale także ich likwidacją. Zrozumiałe jest przy tym, że najbardziej ekonomicznie uzasadnione działania zmierzające do redukcji kosztów, jeżeli wiążą się z redukcją zatrudnienia, radykalizują nastroje pracowników.
Regionalny program restrukturyzacji opracowany w Ministerstwie Zdrowia stwarza realne szanse stopniowego rozwiązania tego problemu.
Nie mogę zgodzić się ze stwierdzeniem, że zakłady opieki zdrowotnej kredytują świadczenia medyczne, z powodu niewypłacalności kas chorych oraz obniżki realnego ich budżetu. Fakt, że świadczeniodawcy wystawiają faktury na kwoty przekraczające umowy, ma wiele przyczyn. Po pierwsze jest to permanentne przekraczanie limitu wykupionych przez kasy świadczeń, określonych w kontrakcie. Nie dotrzymując w tym punkcie warunków kontraktu, świadczeniodawca podejmuje świadome ryzyko i nie może być to powodem kampanii (szczególnie medialnej) protestów i zarzutów. Kontrakt obowiązuje obie strony.
Kasy nie mogą również honorować rachunków wystawianych przez szpitale za leczenie pacjentów przyjętych bez skierowań, ze skierowaniami od lekarzy prywatnych bez kontraktu, czy pacjentów przyjętych na leczenie planowe w innym regionie, w placówce, która nie ma umowy z kasą, bez potwierdzenia zwrotu kosztów przez macierzystą kasę pacjenta.
Dalszą ale nie mniej istotną sprawą, która opóźnia lub uniemożliwia przekazywanie środków, jest niejednokrotnie brak właściwej dokumentacji (np., adresu, PESEL-u, daty udzielonego świadczenia lub wypisu ze szpitala, kosztu usługi z dokładnym opisem przebiegu hospitalizacji) jako podstawy rozliczeń przekazywanych kasom.
Wszystkie te działania naruszające warunki kontraktu przez jedną ze stron rodzą określone konsekwencje.
Trzeba też dodać, że niejednokrotnie i tak już skromne środki są jeszcze pomniejszane przez nieprawidłowe działania zakładów opieki zdrowotnej. Kontrole kas wielokrotnie wykazywały hospitalizacje (i to na najdroższych oddziałach) pacjentów, którzy powinni leczyć się ambulatoryjnie lub jednodniowy pobyt pacjenta na oddziałach intensywnej terapii w miejsce normalnego oddziału szpitalnego. Takie "przemyślne" działania świadczeniodawców poszukujących dodatkowych środków uszczupla budżet kas i ogranicza finansowanie faktycznych potrzeb. Weryfikacja list pozytywnych wykazała deklaracje ubezpieczonych do dwóch, a nawet kilku lekarzy pierwszego kontaktu, co naraziło kasy na dodatkowe, nieuzasadnione wydatki.
Niedobór środków finansowych w kasach chorych w stosunku do planowanych, było powodem udzielenia kasom pożyczki budżetowej na 2000 r. w wysokości niedoboru wpływów ze składek w stosunku do planu na rok 1999. Zwiększenie wpływów na 2000 r. zapewni również spłata zaległych składek przez znaczną liczbę płatników, których ściągalność określono na poziomie 96,9% w stosunku do 95% w roku ubiegłym.
W części dotyczącej świadczeń zdrowotnych kontraktowanych w województwach podlaskim i warmińsko-mazurskim uprzejmie wyjaśniam, że zarówno Podlaska jak i Warmińsko-Mazurska Kasa Chorych w toku postępowania konkursowego na udzielanie świadczeń zdrowotnych przez składających oferty świadczeniodawców, dokonały analizy złożonych ofert w porównaniu z planem zakupu świadczeń, przy uwzględnieniu ich jakości i ilości.
Na obszarze działania Warmińsko-Mazurskiej RKCh liczba szpitali znacznie przekracza zapotrzebowanie ubezpieczonych. Nadmierna podaż świadczeń szpitalnych spowodowała faktycznie rezygnację z ich zakupu na oddziałach zabiegowych w kilku placówkach. W związku z koniecznością planowej restrukturyzacji przedstawiciele Zarządu i Rady Kasy podjęli szereg spotkań z przedstawicielami Urzędu Wojewody, jednostek samorządu lokalnego jako organami założycielskimi, Izby Lekarskiej, specjalistami regionalnymi i dyrektorami restrukturyzowanych zakładów. Wspólnie podjęto decyzje opracowania regionalnego planu restrukturyzacji łóżek szpitalnych i określono poziom finansowania świadczeń w pierwszym półroczu 2000 r. Zgodzono się także na restrukturyzację pozostałych jednostek zgodnie z przyjętym harmonogramem zawartym w programie restrukturyzacji. Przedstawione w Ministerstwie Zdrowia propozycje zmiany profilu szpitali zyskały akceptację i wstępnie zaakceptowano możliwość pozyskania środków z rezerwy celowej. Ustalono powołanie komisji, która do końca lutego br. przygotuje projekt regionalnego planu restrukturyzacji w ramach "regionalnego programu restrukturyzacji 2000". Mógłby on zostać sfinansowany ze środków Ministerstwa Zdrowia przeznaczonych na ten cel.
A celem tych działań jest: przekształcenie części szpitali i oddziałów ostrych na placówki opieki długoterminowej, funkcjonujące znacznie taniej, efektywniejsze wykorzystanie wysokospecjalistycznych szpitali, tworzenie zakładów opiekuńczo-leczniczych, oddziałów dziennych, rehabilitacyjnych i hospicjów, likwidacja oddziałów o wąskiej specjalności w szpitalach II i I poziomu referencyjnego. Nie ma bowiem racjonalnego uzasadnienia, aby nadmierna podaż szpitalnych świadczeń wysokospecjalistycznych w szpitalach i poziomu referencyjnego była nadal finansowana w całości (wyjątkowo jako pododdziały).
Rezygnując z zakupu świadczeń szpitalnych i wskazując konieczność restrukturyzacji zakładów brano pod uwagę: wykorzystanie łóżek w relacji do kosztów świadczeń, stan techniczny obiektów, zaplecze diagnostyczne i poziom świadczeń diagnostycznych, zaplecze zabiegowe, poziom kwalifikacji kadr, warunki pobytu chorych, wyposażenie, możliwość wykorzystania pozyskanych powierzchni na inne cele, zapewnienie dostępności do świadczeń stacjonarnych mieszkańcom z rejonów, gdzie miała nastąpić likwidacja oddziałów i szpitali, zapewnienie dostępności do leczenia stacjonarnego w poszczególnych specjalnościach medycznych, czy ocenę możliwości prywatyzacji zaplecza logistycznego szpitala (pralnia, kuchnia).
Na podobnej zasadzie i w oparciu o te same kryteria odbyło się kontraktowanie świadczeń w innych kasach, zawsze z myślą o tym, ażeby działania wymuszające efektywność szły w parze z zapewnieniem pacjentom odpowiedniej jakości i dostępności świadczeń. Wprawdzie kasy chorych nie decydują o restrukturyzacji i likwidacji zakładów opieki zdrowotnej ale dotychczasowe doświadczenia, wymogi dotyczące warunków udzielania świadczeń oraz świadomość potrzeb ubezpieczonych wyznaczają im szczególną rolę w ramach ścisłej współpracy z organami samorządowymi.
Odnosząc się do poruszonego przez Pana Senatora problemu oddłużenia zakładów opieki zdrowotnej biorących udział w programie pilotażowym uprzejmie informuję, że zobowiązaniami Skarbu Państwa są zobowiązania jednostek ochrony zdrowia powstałe do dnia 31 grudnia 1998 r., nie później jednak niż do dnia przekształcenia jednostki w samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej. Reprezentantem Skarbu Państwa odnośnie zobowiązań powstałych w takich zakładach opieki zdrowotnej są właściwi wojewodowie, Minister Zdrowia przejął zobowiązania tylko tych jednostek, dla których był organem założycielskim. Odpowiedzialny za zobowiązania zoz-ów, które funkcjonowały jako jednostki budżetowe, a przejętych przez Skarb Państwa, jest Minister Finansów. Oddłużeniem tym nie zostały objęte jednostki biorące udział w programie pilotażowym.
Z poważaniem
SEKRETARZ STANU
w Ministerstwie Zdrowia
Maciej Piróg