Minister Zdrowia przekazał informację w związku z oświadczeniem senatora Wiesława Pietrzaka, złożone na 58. posiedzeniu Senatu ("Diariusz Senatu RP" nr 62):
Warszawa, 31 lipca 2000 r.
Pani
Alicja Grześkowiak
Szanowna Pani Marszałek,
W odpowiedzi na oświadczenie Pana Senatora Wiesława Pietrzaka złożone podczas 58. posiedzenia Senatu RP w dniu 11 maja 2000 r. w sprawie sytuacji w służbie zdrowia, z upoważnienia Prezesa Rady Ministrów uprzejmie informuję:
Problem zobowiązań zakładów opieki zdrowotnej usamodzielnionych w latach 1996-98 był wielokrotnie poruszany w trakcie posiedzeń senackich i sejmowych komisji, jak i podczas wielu spotkań przedstawicieli samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia, Ministerstwa Finansów oraz Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji.
Obsługą zobowiązań ochrony zdrowia zajmuje się Bank Handlowy w Warszawie S.A. Zgodnie z umową zawartą pomiędzy Ministrem Finansów i Bankiem Handlowym w dniu 1 kwietnia 1999 r., Bankowi powierzona została obsługa zobowiązań zaciągniętych przez:
- urzędy wojewódzkie z tytułu refundacji dopłat do leków dla uprawnionych,
- publiczne zakłady opieki zdrowotnej utworzone przez organ administracji rządowej - zaciągniętych do dnia 31 grudnia 1998 r., nie później jednak niż do chwili przekształcenia w samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej,
- jednostki budżetowe i zakłady budżetowe klasyfikowane w dziale ochrona zdrowia i utworzone przez organ administracji rządowej, przejęte od 1 stycznia 1999 r. przez jednostki samorządu terytorialnego, jeżeli zobowiązanie powstało do dnia 31 grudnia 1998 r.
Z umowy tej wyłączone zostały zobowiązania powstałe w ochronie zdrowia wobec budżetu państwa, budżetów gmin i wobec ZUS oraz z tytułu zasądzonych rent i odszkodowań za szkody popełnione podczas leczenia w byłych państwowych jednostkach budżetowych ochrony zdrowia. Są one finansowane z budżetu państwa.
Umową z dnia 1 kwietnia 1999 r. nie zostały objęte również zobowiązania powstałe w samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej.
Należy zauważyć, iż zgodnie z przepisami art. 35b ust. 1 oraz art. 60 ust. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91, poz. 408 z późn. zm.), posiadający osobowość prawną samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej pokrywa ujemny wynik finansowy we własnym zakresie. Również art. 40 ust. 1 Kodeksu cywilnego stanowi, że Skarb Państwa nie odpowiada za zobowiązania innych osób prawnych. Datą decydującą o usamodzielnianiu, a więc o uzyskaniu osobowości prawnej jest data wpisu do rejestru sądowego.
W związku ze zgłaszanymi zarzutami, iż w wielu przypadkach zobowiązania w samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej powstały w wyniku nie wywiązywania się wojewodów z umów zawartych z tymi zakładami w sprawie świadczenia odpłatnych usług zdrowotnych, a więc niewątpliwie są to zobowiązania Skarbu Państwa, podjęta została decyzja o rozszerzeniu roli Banku Handlowego w zakresie regulowania zobowiązań ochrony zdrowia powstałych do dnia 31 grudnia 1998 r.
W dniu 29 marca 2000 r. podpisany został z Bankiem Handlowym Aneks nr 3 do Umowy w sprawie powierzenia Bankowi obsługi wierzytelności wobec Skarbu Państwa, wynikających z nie uregulowanych zobowiązań ochrony zdrowia.
Bankowi powierzono obsługę następujących nie uregulowanych zobowiązań ochrony zdrowia:
- wobec samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, z tytułu uregulowanych przez te zakłady, po ich przekształceniu w samodzielne publiczne zakłady, zobowiązań Skarbu Państwa
Za uzasadnione uznane mogą być wyłącznie roszczenia wynikające z zobowiązań powstałych przed datą rejestracji sądowej zakładu i uregulowanych przez zakład po tej dacie wraz z rzeczywiście zapłaconymi odsetkami, natomiast bez zwrotu innych kosztów obsługi zobowiązań, w tym jakichkolwiek innych odsetek. Przez zobowiązania powstałe przed datą rejestracji rozumieć należy zobowiązania wynikające wyłącznie z wykonania przed ww. datą całości lub części umowy dotyczącej towarów i usług.
- wobec samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej zaciągniętych przez Wojewodów na podstawie umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych, które były zrealizowane do dnia 31 grudnia 1998 r.
Obsługą przez Bank Handlowy będą objęte tylko te zobowiązania, które uznane zostaną za bezsporne. Ocena czy zobowiązanie jest bezsporne należy wyłącznie do Wojewody. Ocena ta powinna być dokonana po wnikliwym przeanalizowaniu treści zawartej umowy i jej wykonania przez obie strony. Ze względu na znaczne zróżnicowanie stanów faktycznych oraz brak ujednoliconych wzorów umów nie jest możliwe sformułowanie wyczerpujących wytycznych odnoszących się do wszystkich sytuacji.
Za bezsporne mają być uznane przede wszystkim zobowiązania, które powstały w związku z nie wywiązaniem się Wojewody z realizacji postanowień umowy w następujących przypadkach:
a) ustalona została kwota świadczenia pieniężnego, która była niezależna od liczby wykonanych świadczeń (a Wojewoda nie wypłacił jej w całości),
b) ustalony został jednoznacznie sposób obliczenia należności i nie określono limitów na poszczególne składniki określające wysokość należności, podczas gdy kwota zapłacona nie pokrywała w całości ustalonego w ten sposób zobowiązania,
c) ustalona została cena jednostkowa świadczenia lub ogólna kwota zapłaty oraz limit zakupionych świadczeń, który miał podlegać renegocjacjom w razie wcześniejszego wykonania. W tych sytuacjach powinna zostać poddana ocenie ta część umowy, która zobowiązywała do dokonania zmian w razie zaistnienia określonych warunków (na ile precyzyjnie wyrażono intencje stron) oraz powinno nawiązać się pomocniczo do sytuacji historycznej (liczby świadczeń udzielanych w takim samym okresie w latach ubiegłych).
Odpowiedzialność Skarbu Państwa powinna być uznana również w sytuacjach, w których umowa została zawarta niekorzystnie dla Skarbu Państwa, lecz precyzyjnie określa wzajemne obowiązki a z całokształtu okoliczności wynika, że Wojewoda nie wywiązał się z przyjętych zobowiązań.
Bankowi Handlowemu w Warszawie S.A. powierzono także dokonywanie spłat zobowiązań Skarbu Państwa wynikających z zawieranych przez Wojewodów umów/ugód z samodzielnymi publicznymi zakładami opieki zdrowotnej.
Zdarzały się sytuacje, w których pomimo usamodzielnienia zakładu opieki zdrowotnej Wojewoda kontynuował dotychczasowe zasady jego finansowania. Nie podpisanie umowy nie oznacza, że umowa nie została zawarta. Strony potwierdziły istnienie wzajemnych zobowiązań realizując swoje świadczenia - z jednej strony wykonując usługi zdrowotne, z drugiej strony przekazując środki na utrzymanie zakładu. W takich sytuacjach Wojewodowie muszą stwierdzić, czy i które należności stanowią ewentualne zobowiązanie Skarbu Państwa. W przypadku, gdy zobowiązanie nie wynika z nie wywiązania się Wojewody z jednoznacznie określonych w umowie obowiązków, ale w wyniku analizy danych historycznych, Wojewoda stwierdza bezsporność zobowiązania, konieczne jest sporządzenie umowy/ugody, w której samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej potwierdzi, że określona przez Wojewodę kwota zobowiązania stanowi zaspokojenie wszelkich roszczeń finansowych z tytułu, którego dotyczy. W przypadku gdy strony nie dojdą do porozumienia w zakresie całego roszczenia, a Wojewoda uzna część roszczeń jako bezsporne, powinien sporządzić oświadczenie o uznaniu tej części rozliczenia jako zobowiązanie Skarbu Państwa.
Bankowi zostało powierzone również dokonywanie spłat zobowiązań Skarbu Państwa objętych wyrokami i ugodami sądowymi, łącznie z kosztami sądowymi, o ile wynikają one z tytułów objętych przedmiotem umowy.
Niektóre sprawy zostały skierowane przez SPZOZ-y lub innych wierzycieli do sądów. W tych sprawach Wojewodowie również powinni dokonać samodzielnej analizy stanu zobowiązań i w zależności od jej wyniku albo dążyć do zawarcia przed sądem ugody albo kontynuować spór sądowy. Odpowiednio do podjętych działań, Bank dokona spłaty zobowiązań Skarbu Państwa wynikających z zawartych przez Wojewodów przed sądem ugód z wierzycielami lub objętych wyrokami sądowymi, łącznie z kosztami sądowymi.
Wyodrębnienie z budżetu państwa środków na finansowanie ochrony zdrowia w postaci składki na ubezpieczenie zdrowotne (będącej częścią podatku) i przekazanie ich instytucjom ubezpieczenia zdrowotnego - kasom chorym, które w imieniu ubezpieczonych zakupują świadczenia zdrowotne, gwarantuje przejrzystość w gospodarce finansowej. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym określa organy decyzyjne i kontrolne - Rady Kas Chorych wybierane spośród ubezpieczonych oraz Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych, zatwierdzający plany finansowe kas i sprawujący nadzór nad zasadnością podejmowanych decyzji finansowych przez kasy chorych. Zapewniają one dodatkowo prawidłowy podział środków na świadczenia zdrowotne, koszty administracyjne i wyrównanie finansowe między kasami chorych. Trudno więc mówić o braku wpływu ubezpieczonych na sposób wykorzystania tych środków.
Kasy chorych zawierając umowy ze świadczeniodawcami realizują cel zapewnienia ubezpieczonym, odpowiedniego zakresu, jakości i dostępności świadczeń zgodnie z preferencjami ubezpieczonych. Niestety, często jeszcze obserwuje się naganne zachowania świadczeniodawców, które utrudniają i opóźniają prawidłowe funkcjonowanie wprowadzonych rozwiązań. Niezrozumienie nowych zasad, błędna interpretacja, a często nieznajomość obowiązujących przepisów powodują nieracjonalne i sprzeczne nie tyko z ustawą o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym ale także z zasadami etyki i zdrowego rozsądku działania, których konsekwencją są m.in. wydłużające się terminy wizyt u specjalistów, odmowy wydawania skierowań, trudności z przejęciem do leczenia szpitalnego i uzdrowiskowego, co faktycznie utrudnia dostęp pacjentów do świadczeń zdrowotnych i wpływa na negatywną ocenę reformy i krytykę rozwiązań systemowych.
Mając na uwadze dobro pacjenta i w celu wyeliminowania powyższych nieprawidłowości, we wszystkich kasach chorych zostali powołani Rzecznicy Praw Pacjenta, których zadaniem jest udzielanie informacji, wyjaśnień i podejmowanie interwencji w przypadkach budzących wątpliwości i sprzeciw pacjentów.
Niewątpliwie większość zgłaszanych problemów wynika z ograniczonych możliwości finansowych, kas chorych. Limity świadczeń, dopłaty pacjentów do leków, udział ubezpieczonych w finansowaniu świadczeń diagnostycznych powyżej standardów, które w najbliższym czasie zostaną określone przez Ministra Zdrowia w odnośnym rozporządzeniu są wynikiem niewystarczających nakładów na ochronę zdrowia.
Zgodnie z decyzją ustawową, po roku funkcjonowania nowego systemu na podstawie analizy i oceny poziomu finansowania ochrony zdrowia, zostaną podjęte działania w kierunku ewentualnych zmian wysokości składki na ubezpieczenie zdrowotne.
Monitorowanie funkcjonowania systemu przyspiesza sukcesywne wprowadzanie zmian, które są korygowane na bieżąco lub w drodze zmian legislacyjnych (aktualnie trwają prace Sejmowej Komisji Zdrowia nad nowelizacją ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym). Po upływie pierwszego roku funkcjonowania reformy ochrony zdrowia prowadzona jest analiza danych dotyczących głównie finansowania świadczeń zdrowotnych i analiza potrzeb ubezpieczonych (będących od momentu wprowadzenia ustawy przedmiotem szczegółowej analizy i okresowych weryfikacji). Dokonuje się również analizy ocen różnych środowisk - ubezpieczonych, świadczeniodawców, związków zawodowych, organizacji społecznych, czy organów założycielskich.
W tym kontekście wszystkie zgłaszane przez zainteresowane strony uwagi zostaną rozpatrzone. Mam nadzieję, że szeroka współpraca tych środowisk pozwoli stopniowo wyeliminować negatywne zjawiska wpływające na krytyczną ocenę całego systemu.
Zmiany ustrojowe z punktu widzenia długofalowych celów polityki zdrowotnej państwa zaproponowano w projekcie ustawy o ustroju ochrony zdrowia. Intensywne prace nad projektem ustawy trwają. Jej wstępny projekt został rozesłany do partnerów społecznych, instytucji działających w ochronie zdrowia, samorządów zawodowych. Obecnie poddawane są analizie nadsyłane uwagi i komentarze. Przewiduje się, że projekt ustawy o ustroju ochrony zdrowia trafi pod obrady Rady Ministrów jesienią br. W ochronie zdrowia należy rozdzielić dwie komplementarne sfery:
Ochrona zdrowia w sferze prywatnej - w tym obszarze dominuje odpowiedzialność indywidualna, a rolą państwa jest prowadzenie polityki wspierającej (np. polityki prorodzinnej).
Ochrona zdrowia w sferze publicznej - tutaj dominuje odpowiedzialność państwa szczególnie za stan zdrowia publicznego, za sprawne funkcjonowanie sektora usług medycznych, za bezpieczeństwo zdrowotne.
Nowy ustrój ochrony zdrowia w Polsce opiera się na pięciu filarach:
a) Podniesieniu rangi i wzmocnieniu praw pacjenta
Ustrój ochrony zdrowia jest projektowany, przede wszystkim, w celu lepszego zaspokojenia potrzeb obywateli. Jednym z elementów wzmocnienia pozycji pacjenta na rynku usług medycznych jest katalog praw pacjenta. Istnieje konieczność wyrównania praw pacjenta i konsumenta. Pacjentowi powinna przysługiwać ochrona praw co najmniej taka jak przysługuje konsumentowi. Jest to model istniejący w innych państwach np. w Hiszpanii urząd ministra zdrowia jest powiązany z urzędem ochrony konsumentów. Dlatego też przewiduje się powołanie rzecznika praw pacjenta, przewodnika po systemie i obrońcy, w ramach administracji rządowej w województwie. Innym instrumentem rządu działającym w interesie praw pacjenta jest Inspekcja Usług Medycznych.
b) Otwartym rynku usług medycznych
Cechą rynku jest otwartość co oznacza, że rynek usług medycznych powinien zakładać pluralizm podmiotów w nim działających i powinien być w całości regulowany przez prawo o działalności gospodarczej. Na rynku istnieją zatem podmioty jednolitej natury - przewidzianej w prawie o działalności gospodarczej (dotyczy to zarówno świadczeniodawców jak i płatników).
c) Wprowadzeniu gwarancji bezpieczeństwa zdrowotnego
Państwo, z racji na zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego, wyłącza z ogólnej zasady otwartego rynku usług medycznych pewien zasób usług i środków, który musi być utrzymywany niezależnie od bieżącego popytu. Elementem zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego jest koncepcja sieci szpitali na poziomie krajowym i regionalnym oraz gwarancja utrzymania w nich minimum łóżek z zapewnionymi kontraktami.
d) Prowadzeniu polityki zdrowotnej państwa w oparciu o Narodowy Program
Zdrowia
Politykę zdrowotną minister realizuje za pomocą wieloletnich programów profilaktyki i promocji zdrowia oraz poprzez programy leczenia wysokospecjalistycznego.
e) Jasnym podziale zadań pomiędzy podmioty władzy publicznej w państwie
Każdy podmiot władzy publicznej posiada jasno określone, zgodnie z zasadą pomocniczości, zadania w ramach ustroju ochrony zdrowia.
Rynek usług medycznych jest przez swą naturę na tyle specyficzny, iż powinien on być dodatkowo określany i standaryzowany. Wynika to z faktu, iż:
- płatnikiem jest instytucja działająca w imieniu pacjenta, a nie sam odbiorca usługi,
- do dyspozycji płatnika jest ograniczona ilość środków,
- zasada solidaryzmu powoduje, iż korzystanie ze świadczeń nie jest uwarunkowane ilością wpłaconych środków,
- na rynku usług medycznych istnieje nieograniczony popyt na usługi medyczne, podaż może wpływać na popyt,
- natura oferowanych usług powoduje, że muszą one odbywać się wedle określonych standardów jakości, które muszą być kontrolowane,
- specyfika usług powoduje, że na rynku tym mogą istnieć wyłącznie podmioty spełniające określone normy techniczne i sanitarne, posiadające odpowiednie zasoby ludzkie itp.
Zasada pluralizmu podmiotów działających na rynku usług medycznych i ich równości wobec prawa skłania do podporządkowania ich regulacjom prawa o działalności gospodarczej. Ma to być działalność oparta na zasadach: uczciwej konkurencji, wysokiej etyki biznesu, ale fundamentem dla niej pozostaje etyka wykonywania zawodów medycznych.
W 2000 r. kontynuowany jest Program Restrukturyzacji w Ochronie Zdrowia, w którym uwzględniając propozycje wielu jednostek i organów założycielskich, zdecydowano się na zdecentralizowanie podziału środków oraz przyjmowanie jedynie kompleksowych programów restrukturyzacji. Środki finansowe z budżetu zostaną rozdysponowane głównie na Regionalne Programy Restrukturyzacji, które zostaną opracowane przez firmy konsultingowe tzw. Regionalne Grupy Wsparcia i zaakceptowane przez samorządy terytorialne. Programy te powinny być dostosowane do lokalnych wskaźników epidemiologicznych, zgodne z prognozowanymi przemianami demograficznymi regionu oraz powinny uwzględniać planowany rozwój społeczno-ekonomiczny regionu.
Ministerstwo podpisało umowy z wyłonionymi w przetargu Regionalnymi Grupami Wsparcia, które przygotowują regionalne programy restrukturyzacji.
W każdym województwie program został przedstawiony Regionalnemu Komitetowi Sterującemu, przy czym w województwie wielkopolskim został już przyjęty.
Pod koniec czerwca wpłynęło ponad 100 nowych wniosków o tzw. "szybką ścieżkę". Aktualnie jest 251 wniosków w tym 36 dotyczących likwidacji zakładów. Jeśli wszystkie zostaną zaakceptowane koszty zwolnień 17804 pracowników zamkną się kwotą 59.914.898,64 zł. Średni koszt jednego zwalnianego pracownika wyniesie 3.365 zł. Trwa praca Grupy oceniającej nadesłane wnioski. Do tej pory zakwalifikowano 46 wniosków dotyczących zwolnienia 3718 pracowników, a koszty z tego tytułu wyniosą 10.887.001 zł.
Z poważaniem
Sekretarz Stanu
w Ministerstwie Zdrowia
Maciej Piróg